過動兒之個案護理 (2)
「澄心診所」
護理過程
護理評估
由於顧及兒童的特殊年齡發展情況，
故以「兒童青少年精神衛生護理評估」作為護理評估工具。
以下為針對案主所作的十一項護理評估：
1. 目前問題、症狀及嚴重度、持續度：
案主在校上課不專心、坐不住、愛搗蛋，
在家寫功課時亦非常不專心，注意力與持續力均差，
常邊寫功課邊吃東西或打電動玩具，
每樣活動最多只能持續5~10分鐘，
寫功課的時間常需案母一再督促，歷時約4~5小時。
案主有破壞行為，常打破家中的玻璃製品，弄壞桌椅，
且常出現干擾行為，上述情形已長達一年多。
(1)就醫情況：
在此之前，未曾就醫。
(2)成長過程的重大事件：
在案主的成長過程中並未發生重大壓力事件。
2. 治療的目標和期望：
(1)案主本身：希望家人能有更多時間可以來陪伴他。
(2)案主父母：案主的干擾與破壞行為，可以減少，
甚至於消除，恢復像一般正常小朋友的表現。
3. 精神史：案主家庭並無精神病或藥物和酒精濫用病史。
4. 發展史：
(1)母親懷孕史：懷孕階段一切順利。
(2)母親生產史：
生產過程有延遲現象，故以剖腹方式生產，手術過程順利。
(3)案主發展過程：
在生理方面，無生長發展方面的遲滯現象或重大疾病史。
但依據佛洛依德(Freud)的心性發展理論，
案主處於「潛伏期」階段，其注意力應轉向對週遭環境的關心，
此案主確實對環境中的事、物，表現出高度的「好奇心」，
唯對同儕關係的發展較缺乏，少與同學相處，
只會干擾同學，尤其捉弄女同學。
而根據艾瑞克森(Erikson)的心理社會發展理論，
案主目前正處於「學齡期」階段，
但未能從學校發展專心學習及勤勉的特質，
因而在學業成就上並無出色的成績；
至於入學適應狀況則尚可。
5. 健康狀態：
飲食習慣方面，較愛吃零食，尚無營養缺失或不良之狀況：
視力、聽力無礙，表達能力尚清楚，但礙於注意力不夠集中，
常需將問題重複2~3次，案主才能回答；
神經學檢查正常，一般健康狀態良好。
6. 行為觀察：
(1)醫院：表情羞澀，與醫護人員少有眼神接觸(eye contact)，
對環境感到陌生而焦慮；問診時，無法靜坐，動個不停，
會在診察室玩弄窗戶、玩皮球、隨意翻動物品，
經提醒後可勉強接受，但常故態復萌，
無法控制；語言的表達少而簡短。
(2)家中：寫功課不專心，常需案母隨旁一再督促，
常歷時4~5小時才能完成；會翻箱倒櫃，
或將書房、廚房弄得一團亂，將鞋子和手錶放進微波爐等；
且常有破壞行為，約每天都有東西被破壞，
如打破玻璃、弄壞玩具等，處罰之後，
仍我行我素，蠻不在乎的表示「沒關係！」
(3)學校：上課時不專心，坐不住且愛搗蛋，
會故意嬉鬧四周圍的同學，干擾上課的秩序，
影響同學而常受老師處罰(罰站或罰跪)。
(4)遊戲、活動及活動力：參與遊戲的專注力差，
常受環境中的刺激而注意力容易被分散，持續力亦差，
每樣活動持續時間約5~10分鐘。
(5)行為型態：注意力缺乏且活動量過大。
(6)日常生活型態：由於寫作業的時間太長，致使睡眠時間不太夠，
僅約5~6小時；尚無不良習慣，最大的興趣嗜好是看電視、
打電動玩具和吃零食；自我照顧能力尚可。
7. 與家人的關係：
(1)與父母、其他家庭成員：
與案母關係較密切，與其他家庭成員感情較生疏。
(2)與同儕的關係：
在學校並無要好的朋友，下課後多獨自一個人玩。
(3)社交技巧、溝通能力：
對長輩缺乏禮儀的表現，溝通能力尚可。
(4)社會支持：
缺乏家人、師長及同學的支持。
8. 自我感：常覺得自己孤獨，沒人照顧，
常喜歡藉由吃和刺激的玩樂來滿足，
對外界事物的自我控制力差，常無法接受提醒，但獨立性佳。
9. 心理狀態檢查：
(1)外表：羞澀、少有笑容。
(2)心情與情感：觀察情緒變化不大，
常因外界的新鮮事物而感到高興，但卻因自述心情不好，
沒有人陪他玩。
(3)方向感：良好。
(4)思考的過程與語言的表達：正常。
(5)幻想與實際的區分：正常。
(6)超我的功能：缺乏，雖然一再的告誡，干擾行為仍故態復萌。
(7)自我概念與人際關係：
對自己感到有信心，常覺得與別人相處很無聊，因此人際關係亦差。
10. 兒童畫：
如兒童的自我畫像。
案主表示，自己一邊拿著熱狗在吃，一邊正在降落傘。
由案主的自畫像可看出，其人頭畫得特別大，
其餘四肢、軀幹皆不明確。
顯示其特別強調頭部，而四肢與軀幹則有忽略的傾向。
11. 想法及感受：
案主隊治療的反應：來到醫院不好玩，很無聊，不願意進一步表達想法。
護理診斷及措施
根據以上的護理評估，針對案主所發現的問題，有以下之診斷：
1.社交互動障礙，與家庭功能失調、不滿意的親子關係有關。
2.個人因應能力失調，與家庭系統功能不良、
依賴性需要未獲滿足、支持系統不足有關。
3.家庭因應能力失調，與父母關係障礙有關。
本文僅針對案主門診治療期間可處理之問題所提供之護理計畫，
詳細敘述如下表。
護理診斷
護理目標
護理措施
評值
社交互動障礙，與家庭功能失調、不滿意的親子關係有關。
在第四次門診時(約兩個月後)，能與治療者有良好互動，
且在學校能與同學有適當的互動。
1.與案主建立良好且信任的治療性人際關係，以接納的態度接受案主，
而不受案主不適當行為的影響以增加案主的自我價值感。
2.先主動協助案主與工作人員接觸，引導互動，提供對環境的安全感；
再以參與觀察者方式觀察案主與他人之互動情形。
3.必要時以角色扮演方式，
提供案主與他人適當互動的角色示範，並解釋說明之。
4.以誠懇、傾聽的態度，鼓勵案主以言語表達其想法與感受，
提供同理心及支持，給予情緒發洩的管道。
5.若案主在與他人互動時，出現不適當的干擾動作或操縱性行為，
以溫和的態度說明該行為之不恰當，並且避免對該行為的注意，
減少案主以不適當行為來引起他人注意的目的。
6.以行為治療方式協助修正不適當行為.，增強良好互動行為的表現。
7.若案主出現良好或適當的社交行為，則予口頭稱讚及正向鼓勵。
●案主在第四次門診時，已可與治療者自然互動，
與治療者會談時可靜坐40分鐘，且干擾行為減少。
●在學校方面，教師對案母的反應表示，
案主對同學的干擾行為已明顯減少，
同學也較願意與他相處，已能較專心上課了！
個人因應能力失調，
與家庭系統功能不良、依賴性需要未獲滿足、支持系統不足有關。
約三個月後，案主能表達內心感受及想法，
可以瞭解所面臨的現實情境，以適合年齡，
且可被社會所接受的適應性調適技巧面對環境壓力。
1.以遊戲治療的方式，與案主建立信任的關係。
2.在每週固定會談時間，鼓勵案主以言語，
或於遊戲中，表達其需要及感受。
3.以傾聽態度及同理心表達支持。
4.鼓勵案主參與訂定生活作息表，使生活規律化，
並加強案主的獨立性，避免過度依賴。
5.為避免案主活動過度，建議案母提供安全的環境，
將危險物品收藏在案主找不到的地方，以免案主因好奇而把玩。
6.提供案主可參與的動作性活動，可達到壓力紓解的目的。
7.提供案主適當熱量的獲取，以供體力過度的消耗，
並避免給予刺激性飲料，如咖啡或可樂等。
8.減少對其不適當行為之關心，以免增強其不恰當之因應行為。
9.以案主可以理解的程度，解說其對家庭的期待落空，
與其不適當因應行為之關係，並鼓勵案主於感到類似壓力或焦慮時，
可以求助或解決的方法，
如：適時以言語向家人表達其需求與感覺，以強化案主自我的力量。
10.若案主出現適當且健康積極的壓力因應行為，給予正向之肯定及鼓勵。
●約四個月後，案主能延遲即刻性需要的滿足，
可以瞭解父母無法長時間陪伴的困難，
且可以社會可接受的方式，以言詞表達其情緒。
3.家庭因應能力失調，與父母關係障礙有關。
在結案前，可促進家人彼此間的瞭解，增進個案家庭面對問題的能力。
1.協助分析案主的行為意義，使案母瞭解案主之內心想法及情緒需求與感受。
2.以遊戲治療了解案主隊家庭各成員的角色期望，
協助案主建立切合實際的期望，
並使案主瞭解案母對其所付出的愛與關懷。
3.安排親子遊戲或活動，
鼓勵案主及案母以言與或從遊戲中表達情緒及感受，
適時提供社會性支持。
4.利用家庭訪視的機會，以會談式的家庭心理治療，
鼓勵案主及案父母表達內心想法、對家庭及家人的期待及感受，
協助案主及其家屬了解家庭目前面臨的問題癥結，
使彼此知覺自我調整的必要性，引發改善動機。
5.以坦誠、傾聽、接納的態度，提供同理心與情緒支持，
給予希望與信心，以溝通協調角色，
促進家庭成員的溝通、澄清並提昇家庭面對問題的因應能力。
●歷時約五個月，個案家庭有明顯的改變，
案主之父母已較能平心靜氣互相溝通，
找出對家庭最有利的方式，互相妥協，
案母亦辭去工作，專心陪伴案主，
而案主的過動行為，亦出現顯著的改善。
評值
此案主於門診治療期間約有六個月，經過長期有系統的護理治療過程，
案主在與治療者及同學朋友間的互動狀況，
有較改善，能安靜上課持續約40分鐘，且可自我控制，
不再調皮干擾同學，對母親可以言語表達其需求；
在個人因應能力方面，已可瞭解家庭的問題，
體諒父母由於工作無法長時間陪伴的困難，
以社會可接受的方式(如看故事書、畫畫等)抒解壓力，
以言詞表達其情緒；至於案主家庭面對問題的因應能力，
亦有明顯的改變，案主之父母能以平靜、開放的心境互相溝通，
瞭解彼此的觀念及想法，釐清家庭所面臨的問題，
願意誠懇地討論對家庭最有利的方式，
互相妥協，其中母親調整的幅度最大，願意辭去工作，
於案主在學期間，多些時間陪伴案主，
由於案主接受到來自父母的關懷與悉心照顧，
其過動行為的症狀，有明顯的減少。
在病情症狀方面，亦獲得顯著的改善：
活動量較過去減少，可靜坐畫畫或上課、看電視，
對好奇的新鮮事物，仍會去把玩它，但在提醒下，
可控制不適當行為，在家庭問題方面，
母親的陪伴時間增加，案主也可以較專心寫功課，
寫作業時間顯著減少，約需2~3小時；
而父母之間對婚姻的維護，彼此亦有心的共識，
觀念與作法的衝突也減少許多。
結語
家有過動兒，確實令父母感到困擾，
尤其可能影響到整個家庭生活，故藉由完整的護理過程，
可協助案主與其母親瞭解其認知衝突，
在應用適當的護理處置，發揮護理特色；
即評估案主身心及社會人際關係發展、分析問題的可能成因及發展影響，
提供充分的關懷及情緒支持、抒發的機會，
給予希望及信心，引發動機，為其努力予以正向回饋，
切實達到提昇母子間溝通能力以及降低困擾患童過動症狀之目標！
摘自 偉華書局有限公司 精神科臨床護理導引
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