憂鬱症之個案護理
前言
澄心診所
憂鬱症病患的主要疾病症狀，在於情緒方面的低落、抑鬱，
伴隨有思考、語言方面的遲緩表現，
其強烈的負向思想及自殺傾向，
常是病患家屬疾護理人員感到較無力的問題，
因此在照顧此類病患時，
護理人員本身的自信心及耐心將面臨考驗，
而隨時警覺的觀察，將可使病患的傷害降至最低。
本文將介紹憂鬱症病患可運用的治療及詳細的護理過程，
期望可協助護理人員更清楚提供有效率的高品質護理，
以達到減緩疾病困擾，恢復其生活功能，防止疾病再發之目標。
個案簡介
案主張雅琴為38歲女性，國中畢業，已婚。
34歲出現情緒低落、話量減少、行為動作變遲緩、負向思想強烈，
有自殺意念及行為傾向。
家屬自案主發病後便開始積極尋求醫療協助，
每次出院後，便又中斷治療，
約半年即又因症狀再次出現，故再度入院。
此次於兩週前，又開始出現失眠(insomnia)、情緒低落、沉
默不語、注意力不集中，會有思考中斷(thought blocking)的現象，
常認為自己什麼都不好，對不起先生和孩子，
有強烈的罪惡感，而頻出現自殺意念。
一週前，趁先生外出時投河自盡，在跳水之際，
被其大兒子發現，便奮不顧身跳水救起案主，但兒子卻因此而溺斃。
案主經鄰人協助獲救後，送醫院由及診入精神科病房接受進一步治療。
個人史
案主乃足月自然順產，無發展遲滯或重大疾病史；
從小個性內向，安靜、乖巧、順從；
在校成績並不好，國中畢業即未再就學，曾做過女工，
22歲時經媒妁之言，嫁給現任丈夫，
案主除當個稱職的家庭主婦外，亦做些家庭代工；
而案夫內向、老實，夫妻倆話不多，
但感情不錯，案夫很關心案主。
家庭史
案主家庭經濟狀況算普通，經濟來源除了案夫的工作薪水外，
案主亦在家做些家庭代工，貼補家用。
據案夫敘述，案主一向認真、勤勞，也很能幹，
家事可以料理得很好，自結婚以來，兩人便胼手胝足，
共同努力組織、經營家庭；案主家庭成員互動並不熱絡，
對子女的教養方式，採關心，但並不強迫要求。
自案主發病以來，案夫常無怨無悔父兼母職，
除工作之外，會主動料理家事、照顧小孩，
還每天到院探訪陪宿，
案主可以感受到案夫的盡責及用心，遂更感到對不起案夫，
認為自己並沒有盡到妻子與母親的責任，而罪惡感深重。
此外，案主家族並無精神病史。
臨床檢查
精神狀態檢查
案主的外觀整齊，態度十分合作，但表情卻顯得冷漠且沉默。
意識與知覺正常，唯注意力無法集中，
但判斷力因案主低自尊之緣故及過於無自信，
皆以回答「不知道」來帶過，故無法測得其判斷力。
此外，案主亦顯得較憂鬱、少話及行動緩慢，
常會出現罪惡的妄想及有負面的思考情況出現，
而案主有部分的病識感。
理學檢查
一般常規、生化、身體檢查均無明顯異常發現。
神經系統檢查
神經系統檢查結果並無明顯異常發現。
住院過程及治療
此次是案主第六次入院，由先生陪同，外觀整齊，
表情淡漠，情緒顯得低落，沉默不語，
會談時注意力不集中，回答緩慢，有思考中斷的現象；
與人主動互動，需要經常督促，才願意走出房間；
在思考方面，常提及自己的孩子養不好，常吃不飽，
穿不暖，功課不好也是因為自己不會教，認為自己很笨，
什麼事都做不好，多呈現負向思想及罪惡妄想，
因此而常出現自殺意念，亦主訴有夜眠差的情形。
因此住院後案主主要所表現的問題如下：
1.精神症狀問題(psychiatric problems)：
(1)憂鬱狀態(depressive problems)：情緒低落、沉默不語、表情淡漠。
(2)妄想狀態(delusion state)：罪惡妄想，有自殺意念。
2.行為問題(behavioral problems)：
(1)自殺行為(suicidal behavior)：曾數度跳河及多次服用安眠藥自殺。
(2)社會性退縮(social withdrawal)：常待在房內，不與人互動。
3.治療上合作問題(compliance)：案主不願長期接受治療，有自行中斷治療的行為出現。
因此案主主要所採用的治療方式如下表。
治療方法
內容
目的
藥物治療
Rohypnol
鎮靜、安眠。
電器痙攣療法(ECT)
藉著電流通過腦部時，誘發癲癇大發作而達所期望的治療效果；每週三次。
ECT對於重度憂鬱症病患效果佳，
其可改善憂鬱症病患的憂鬱症狀，
改善其低自尊、社交活動退縮或高度自殺傾向的問題。
個別心理治療
住院期間，每天固定的時間與案主會談1小時，
護理人員在治療過程中，應表達真誠、一致的態度，
提供無條件的關懷及接納案主，
並且運用適當的同理心去解個案的經驗與感受。
鼓勵案主探討其內心世界，以增強案主之自我了解，
並協助克服阻礙潛能發揮的因素，
使案主能充分發揮積極進取的人生觀。
團體心理治療
舉辦病房的生活討論會、病友病情討論會。
利用團體心理治療使案主瞭解其他病友亦有與自己相同的症狀或問題，
使她感覺自己並不孤單，同時接受團體成員所給予的支持與鼓勵，
學習較健康、正向的因應方式，強化其自我控制的力量。
職能治療
待案主病情較穩定，由醫護人員評估後，轉介予職能治療師，
每天上午10點及下午2點，每次各1~2小時，
對案主進行職能治療。
透過治療性活動，如打羽毛球、摺紙袋、做鑰匙圈等，
來降低案主病態的思想和情感。
增進社交的技巧加強案主的自我認同感和強化其自我的功能。
藉著每日例行性活動和職業適應的訓練來加強
其工作能力及教導學習適當的社會角色。
娛樂治療
每天與案主約定時間進行其感興趣的娛樂活動，
如唱歌、下棋或閱讀書報等。
1.促進案主生理、心理、以及社會功能的發展。
2.鼓勵案主參與活動，如參與社交活動，善用時間，
在活動過程中增進自尊及自信心。
案例分析
案主為患有重度憂鬱症(major depressive disorder)的病患，
發病至今4年，重度憂鬱症常會嚴重影響其日常生活及工作能力、
常伴隨有自殺的意念，甚至會出現罪惡妄想或虛無妄想等，
其發病大多在成人期以後；常有低落的情緒、
消極悲觀的態度、行動遲緩、沉默寡言、思考遲鈍，
內容貧乏等症狀，而此案主皆符合上述之症狀。
由於案主數度治療以來，對抗憂鬱劑的適應性並不佳，
因此針對此案，藥物使用的部分較少，僅對其睡眠予以症狀治療；
而憂鬱部分則使用電氣痙攣療法，簡稱「電療」
(electroxonvulsive therapy；ECT)，案主對此治療反應良好，
治療效果佳；但遺憾的是，案主對此治療的遵從性不佳，
認為症狀已經緩解即可停止治療，
顯然對疾病治療的認知及知識不足。
因此在治療方面，除了藥物的症狀治療之外，
主要提供的是電氣痙攣療法，藉著電流通過腦部時，
誘發癲癇大發作(grand mal seizure)，
引發全身強直性痙攣(tonic cinvulsion)而達到治療效果。
臨床上，目前最主要的用途效果最好，特別是嚴重的憂鬱症，
可以改善其高度自殺的危險性。
若病患出現拒食、拒藥、社交活動嚴重退縮的現象
或對藥物治療反應不佳時，皆可考慮使用ECT；
其治療的頻率需視案主之病情與案主對治療之反應而定，
一般大約每週3次(隔日做)，若病情嚴重或在其急性發作期時，
則可依當時情況每日做1次或2次，待評估治療效果之後，
再考慮改為每兩天一次。通常完成3、4次的治療後，
或案主痙攣秒數超過約300秒，症狀會有明顯的改善，
通常情感性疾患約需6~10次的治療，即可看到病情的進步。
當然病患本身的體質亦是影響治療效果的因素之一；
若有持續接受醫師及護理人員所擬定完整的治療計劃，
即可能達到治癒的狀態，為預防疾病再發，
應接受醫護人員的建議，若不遵從治療或自行中斷，
則隨著復發頻率的增加，未來治癒的希望將更加渺茫！
早在抗憂鬱劑尚未被發現以前，
ECT已是針對情感性疾患重要的治療方法，
而對於重度憂鬱症病患而言，
其治療所需時間較藥物治療的抗憂鬱劑短，治療效果又快，
且可避免病患出現嚴重的自傷或自殺行為，
因此電氣痙攣療法在藥物治療宣告無效時，常有驚人之效。
除此之外，ECT對於睡眠型態紊亂、
厭食症或嚴重躁症等病患亦具有某種程度的療效。
除了以上的身體治療之外，亦需合併使用心理治療，
包括個別心理治療(individual psychotherapy)、
團體心理治療(group therapy)、環境治療(milieu therapy)-娛樂治療，
職能治療(occupational therapy)等。
護理過程
護理評估
身體層面
1.外觀及身體心像：案主外觀整齊，衣著適當，
表情淡漠，常低著頭。在身體心像方面，案主認為自己過胖，
應該減肥，也知道自己的疾病，需要治療。
2.營養狀況：案主體重68公斤，與理想體重49.8公斤的差異，已超出理想體重18公斤。
待續...
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