邊緣性人格異常
之一
[澄心診所]
(Borderline Personality Disorder）
轉載自 楊 明 磊 教授
301.83診斷標準(DSM-IV p.654)
◎ 始於成人早期之前，在各種環境背景下表現的一種廣泛模式，對人際關係、自我形象、情感表現極為不穩定，且非常容易衝動。
表現下列中五項或以上：
◎ 非常瘋狂地去努力避免真實或想像中的被遺棄。
◎ 注意：但不包含準則五中的自殺或自傷行為。
◎ 不穩定且緊張的人際關係模式，特徵為在過度理想化及否定其價值兩極端間變化。
◎ 認同障礙：自我形象或自我感受持續且明顯不穩定。
◎ 至少在兩方面可能導致自我傷害的衝動行為（如：花錢、性、物質濫用、魯莽的駕車、暴食）
注意：但不包含準則五中的自殺或自毀行為。
◎ 重複發生的自殺行為、姿態、威脅或自傷行為。
◎ 由於心情的明顯反應而導致的情感不穩定（如強烈且陣發性的心情惡劣、易怒或焦慮，通常僅持續數小 時，極少會超過幾天）。
◎ 長期感到空虛。
◎ 不合宜且強烈的憤怒，或對憤怒難以控制
（如常發脾氣、總是憤怒、一再打架）。
◎ 暫時性與壓力源相關的妄想意念或嚴重的解離症狀。
各項準則的補充說明(DSM-IV P.650)
◎ 他們會經驗到強烈的被遺棄的恐懼及不適當的生氣，即使只是短暫的分離或不可避免的計畫改變(如諮商員改時間或重要他人遲到等)。
他們會相信這種「遺棄」意味著是他們不好，這種對被遺棄的害怕會讓他們無法容忍孤單，或非常需要與人為伴。（準則一）
◎ 他們會在第一二次見面即理想化那些潛在的照顧者或情人，要求長時間的相處，並在關係剛開始時便分享非常親蜜的事情。然而他們又會很快的開始貶低那些人，認為他們照顧的不夠、給的不夠、在身邊的時間不夠。
他們也很能同理及照顧其他人，但前提是對方必須在他身邊並能回報他的需要。（準則二）
◎ 他們會快速而戲劇化的改變其自我形象，這樣的特徵會表現在突然改變對生涯的計畫、性認同、價值或朋友的類型；他們的自我形象是自認不好或邪惡的，但有時也會感到自己好像不存在似的，這種感受常發生在他們覺得缺乏有意義的關係、照顧或支持時。
同時他們在非結構的工作或學校環境中的表現也可能很糟。（準則三）
◎ 自殺成功率約8%-10%。自他們藉著重複的自殺或傷來尋求他人協助；有時這些自傷行為會在解離經驗出現時發生，他們在自傷中會因為感覺到自己還有感受的能力而得到紓解，或是用來補償那種覺得自己是邪惡的感覺。（準則四、五）
◎ 他們的不穩定情感反應著對人際壓力的過度反應。他們很容易感到無聊，有慢性的空虛感，不斷的找事情做；他們也經常表現出強烈且不適當的憤怒，並且無法控制他們的憤怒。他們會表現出極端的諷刺或口不擇言，尤其是當照顧者被看成是忽視、退縮、不照顧或遺棄他們時。但在表現後又會感到羞恥及罪惡，因而又加深了他們認為自己是邪惡的看法。（準則六、七、八）
◎ 他們的解離現象並未嚴重或持久到可以作為其他診斷，這種現象最常發生在面對真實或想像的遺棄時，這些症狀是短暫的，持續幾分鐘或幾小時，當照顧者的關心照顧恢復時（真實或想像的），這些症狀會有紓緩現象。（準則九）
相關特徵或病症（DSM-IV P.652）
◎ 具有邊緣性人格異常的人，或許會有在一個目標快要達成的時候，就將其毀掉的模式（例如在畢業前輟學、才剛討論完治療的成效後就嚴重退化、在關係可能延續時就將關係破壞等）。有些人在有壓力的時候則會發展出一種類似精神病的症狀（例如幻覺、身體形象扭曲、關係意念、HYPNAGOGIC現象）。
◎ 他們也可能覺得和替代的客體在一起比真正的人際關係更有安全感（如寵物、無生命的物體）。他們可能會因自殺而死亡，特別是伴隨著情感性異常或與物質有關的異常發生時，或者他們也可能因自虐行為或自殺企圖而變成殘障。
◎ 一再失業、求學中斷、婚姻破裂也是很常見的，在他們的童年歷史中，也往往會發現身體或性虐待、忽視、敵意衝突、早年失親或分離的記載。
激有生氣反應，與邊緣性人格異常的差別是前二者在自我形象上相對較穩定，且較不易有自我毀滅、衝動、被遺棄的現象。
◎ 反社會人格異常也會表現操弄行為，但其目的較偏向獲取利益、權力或其他利益；而邊緣性人格異常的目的則為獲取照顧者的關心。
◎ 邊緣性人格異常與依賴性人格異常都害怕被◎ 經常與第一軸的異常同時發生，如情感性異常、與物質有關的異常、進食異常（明顯的易餓症）、創傷後壓力異常及注意力缺失或過度活動。
◎ 邊緣性人格異常也經常與其他人格異常同時
發生。
特定的文化、年齡與性別特徵
◎ 有認同困擾的青少年及年輕成人（尤其是當伴隨著使用藥物），可能會短暫地表現出一些看來像是邊緣性人格的行為，例如情緒不穩定、「存在」困境、不確定、焦慮煩躁的選擇、性取向衝突、及在競爭的社會壓力下選擇生涯等等。
◎ 女性（約75%）較易被診斷為此症。
流行率
◎ 一般人約2%。
◎ 心理健康中心個案約10%。
◎ 精神病住院患者約20%。
◎ 人格異常者中約有30%至60%為此症。
病程
◎ 病程變異相當大。最常見的模式是
成年早期的慢 性不穩定，伴隨著
嚴重的情感與衝動控制不良，
及經常使用健康與心理健康資源。
◎ 此病症的傷害及自殺的危險以成年早期最高，
而後隨著年齡增加遞減，
大部分的患者到了三、四十歲時，
他們的關係及職業功能會漸趨穩定.
家庭模式
◎ 直系親屬患此症的比率為一般人的五倍，
同時家中的反社會人格異常、情感性異常及
物質相關異常也會增加。
區別診斷
◎ 邊緣性人格異常經常與情感性異常共同發生，如果同時符合兩種標準，應做兩種診斷。
◎ 幾種人格異常的特徵相似，在區分時應注意彼此的差異。但若同時符合數種人格異常的診斷標準，皆應標記出來。
◎ 雖然戲劇性人格異常也被視為尋求注意、操弄行為、情緒快速改變；邊緣性人格異常與其不同之處在自毀行為、以憤怒破壞親密關係、慢性的深沈空虛寂寞感。
◎ 被害意念與妄想在分裂型人格異常與邊緣性人格異常中皆會出現，但後者的症狀是更為短暫的、人際反應的及對外在結構反應的。
◎ 被害人格異常與自戀人格異常都會對輕微刺遺棄，但前者對遺棄的反應是空虛、憤怒、要求，同時比後者出現更多不穩定及密集關係的典型模式；後者則會更加姑息、順從或尋求替代的照顧與支持者。
◎ 邊緣性人格異常必須與因一般藥物狀況導致的人格改變區分開來，因為後者是由藥物對中樞神經系統造成的影響；同時也需與慢性物質使用所引發的相關症狀區分。
◎ 邊緣性人格異常也需要與認同問題有所區分，後者是在某些發展階段對認同的關心，並不視為心理異常。
其他補充資料
◎ BPD患者的自傷行為比慢性憂鬱症、重鬱症及精神分裂患者多。BPD及精神分裂症患者的自傷行為與神經認知不良(neurocognitive deficits)有關。(Burgess,J.W.,1991)
◎ 兒童時期被診斷為BDP者(DSMIII-R)，往往也有重大創傷後壓力異常(78%)。(Famularo等,1991)
◎ 針對臨床心理師所進行的半結構訪談發現：多數人皆認為DSMIII及DSMIII-R對BPD的診斷標準缺乏表面效度、標準不夠具體、容易對心理師及研究者造成誤導。(Zanarini等,1991)
◎ 在治療上以心理治療結合藥物治療效果最好，藥物可以降低焦慮、憂鬱及毀滅性衝動，並因徵狀的減輕而讓病人能處理其相關的思考與行為模式，但藥物並不能改變病人的基本性格。此時長期的院外心理治療或團體治療較有效。當出現強烈壓力、衝動行為及藥物濫用時，最好採用短期住院治療。在治療的過程中，病人的症狀可能會干擾療程，使治療期間看起來會時好時壞，所幸最終多數病人會逐漸好轉。(http://medhlp.netusa.net)
◎ BPD也會與其他病症同時出現，包括重鬱症、燥鬱症、飲食異常、酒精與藥物濫用；50%的BPD患者會出現嚴重憂鬱期。(http://medhlp.netusa.net)
◎ 開藥時必須小心有些病人會服藥過量。(http://medhlp.netusa.net)
◎ 在網路上查詢時，與BPD時常一同出現的字眼有： 童年時虐待、性虐待、憂鬱、自殺、分裂(split)、投射認同等。
原因(補充)
◎ Kernberg (1975，客體關係取向)認為，BPD患者在出生的頭幾年會有許多強烈挫折與攻擊的經驗；當一個小孩在忍受長久的挫折後(尤其來自母親)，會產生強烈的憤怒與攻擊，小孩會將這憤怒投射到母親身上，扭曲了孩子心中的母親影像，孩子一方面因憤怒而想離開，另方面又因害怕而想靠近，小男孩可能會藉走向同性戀來替代對母親的需要，或是發展出自戀或混亂的生活型態來報復母親；小女孩則會去尋求依靠父親來替代母親，但其父親形象早已受到母親攻擊形象的汙染，因此父親亦無法依靠，最後用人際關係混亂或是抗拒異性來否認其需要。
◎ BPD患者由於其內在的諸多衝突情緒，造成其早期的客體關係呈現出的是一種未能整合的型態，同時也反映出他支離破碎的自我，每一片段的自我都是一部分的自我，這些不同片段的自我隨時等待不同的對應客體出現以作出回應，因此他們擁有的多為部份客體關係，他人部份的好會被視為全好，部份的壞又被感受為全壞，全好全壞交相衝突，及以攻擊憤怒與挫折為基礎的情緒本質，共同形成了BPD患者生活的主旋律。
◎ 比較有認同障礙與無認同障礙小孩的母親發現，前者的母親有較多的憂鬱徵狀及符合較多BPD診斷標準(53%：6%)。(Marantz等,1991)
◎ 被診斷為BPD的兒童有性虐待或身體虐待的經驗比例，多於一般兒童。(Goldman,1992)
◎ Muller(1992)提出BPD的分裂現象(splitting)可能有其生理基礎：由於嬰兒左右腦交互溝通與協調的功能尚未發展成熟，且未學會使用語言，而在分離-個人化期(18-36個月)，若必須進行強烈的分裂過程（將母親內在客體分裂為好媽媽與壞媽媽），將造成不同於一般人的腦側化方式。
◎ 母親養育方式與BPD有關：母親「養育態度不一致」和「過度投入」兩因素必須同時出現才能有效預測BPD。且「養育態度不一致」較無法預測其他第二軸的病症。
(待續)
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