[ 譫 妄 ] 之個案護理 (二)
「澄 心 診 所」
護理過程
護理評估
身體層面
1.一般外觀：案主衣著髒亂，著拖鞋，神情倦怠。
2.營 養：案主食慾不佳、噁心、嘔吐。
3.睡 眠：
案主自急診回家後睡眠不佳，常半夜走動，入院後睡眠紊亂，半夜醒來則給予藥物使繼續入睡，白天睡醒後仍呈現嗜睡情形，日夜睡眠混亂。
4.排 泄：無異常的排泄情況。
5.活動與休閒：案主走路步態不穩，活動量少。
6.健康狀況：
曾有肺結核、膽結石、直腸息肉，皆已接受治療而痊癒。住院時，腦波(EEG)發現異常，治療約2週後，腦波圖呈現正常。
情緒層面
案主情緒不穩、激躁不安，又因受到幻覺影響，顯得害怕，無法控制情緒，曾因想回家而有撞門行為，經護理人員勸阻可接受。
智能層面
1.知 覺：
表示常不斷聽到一男子對他講話的聲音，或一直叫他的名字，害他每次入睡都會驚醒過來，有時聽到一女子叫他過去。
至住院第十天，主訴只有在晚間的時候比較會聽到聲音，至出院前已不再聽見奇怪的聲音了。
2.思 考：
胡言亂語，表示著火了，與之會談時常轉移話題；答非所問、喃喃自語。
3.認 知：
注意力不集中，計算力障礙 (20-3及100-7數列不正確)，判斷力異常，對人、時間定向感障礙，例如：拉扯病友，指認其為自己的兄長 (人物定向感障礙)，或將白天4點說成晚上9點(時間定向感障礙)。
4.病識感：
案主無病識感，故一直拒絕各項檢查並要求出院。
社會層面
因工作時好打小報告，故與同事相處的並不好。與妻子及三個小孩同住，感情融洽，但自從發生車禍並出現症狀後，家人不知所措，照顧案主及小孩的責任全落在妻子身上，因案主情緒不穩，常發脾氣，曾多次與妻子衝突，妻子表示：怎麼會這樣？會不會都不好，那怎麼辦？顯得很擔心與焦慮，而小孩也不知如何面對父親，最小的女孩甚至會害怕與父親說話。
心靈層面
案主無特殊宗教信仰，只希望趕快出院恢復原本的生活。
護理診斷及措施
根據上述病史及護理評估，歸納出案主的健康問題有：
1.家庭因應能力失調，與家屬無法接受案主突發的病情、知識不足有關。
2.潛在危險性傷害，與知覺障礙 (幻覺)、定向力障礙、情緒不穩有關。
3.感覺及知覺改變：聽幻覺，與腦部受創有關。
4.思想過程改變：計算力、定向力、判斷力障礙，與腦部受創有關。
5.睡眠型態紊亂，與混亂行為有關。
本文僅針對案主在住院期間「家庭因應能力失調」、「潛在危險性傷害」、「睡眠型態紊亂」等健康問題所提供之護理計畫，詳細敘述如下表：
護理診斷
護理目標
護理措施
評值
<一> 家庭因應能力失調，與家屬無法接受案主突發的病情、知識不足有關。
1.一週內家庭成員能說出自己及家庭系統的需求。
2.住院期間家庭系統能運用健康調適行為。
1.向家屬說明有關案主症狀之原因、治療及預後。
2.給予家屬精神支持及鼓勵。
3.協助家庭成員說出自己及家庭的困擾。
4.協助家庭列出各項需求的優先順序。
5.與家屬共同討論可運用的資源及調整生活方式。
◎案主住院期間，由案妻擔任照顧案主的工作，小孩自理日常生活。
◎家人對案主的症狀及治療的方向已有基本的認知並能接受案主目前的狀況。
<二> 潛在危險性傷害，與知覺障礙(幻覺)、定向力障礙、情緒不穩有關
1.住院期間情緒能維持平穩。
2.住院期間沒有意外傷害的發生。
1.安排相同護理人員照顧案主，與之建立信任的關係。
2.監測案主情緒變化。
3.協助案主瞭解自己的病情，增加病識感，以抒解其不安情緒。
4.檢視環境中會造成傷害的物體，並將環境中危險物品移開。
5.減少環境的過度刺激。
6.案主出現幻覺時，應予以澄清。
◎住院初期案主的情緒起伏大，一方面擔心自己的預後，另一方面又想回家。至第二週，隨著病情進步及對環境熟悉，情緒也較穩定。
◎住院期間案主未發生任何意外。
<三> 睡眠型態紊亂，與混亂行為有關。
住院期間維持規律睡眠型態(夜間至少睡眠6小時)
1.評估案主過去和現在的睡眠型態。
2.教導案主及家屬誘導睡眠的方法，例如放鬆技巧、按摩...等。
3.增加日間的活動。
4.減低夜間的環境刺激，如減低燈光、噪音及感官上的刺激。
5.安排舒適安寧的睡眠環境。
6.按醫囑給予睡前藥物。
◎一週後，案主夜間睡得安穩、不中斷，且維持7~8小時。
評值
案主住院期間約三週，住院初期因病情的關係出現聽幻覺、思考過程改變 (計算力、定向力及判斷力障礙)，至出院前不再有聽幻覺，判斷力、計算力、定向感等認知功能及思考功能皆完全恢復正常。
至於案主焦慮與失眠的問題，則在護理人員與案主建立信任關係及持續的照護下，於住院一週後情緒變趨於穩定，也有規律的睡眠型態。
在案主剛發生症狀時，家庭頓然失序，透過護理人員耐心解釋案主的狀況，並給予支持與衛教，共同討論因應方法，使得家屬得以重新調整步調、度過危機，隨著案主的復原，全家又恢復以往的生活。案妻表示經過此一事件，家人已學習到對於突發事件的處理方法，也更增強了家人彼此間的連結。
結語
譫妄是內外科及精神科常見的急性病症，若能及時針對病因加以處理則預後良好，否則可能危及病患生命或造成不可復原的傷害，因此如何找出病因、對症下藥及維持生理上的穩定，實為刻不容緩。
又因譫望的症狀通常發生的很突然，常令家屬措手不及，因此在照顧病患的同時也勿忽略家屬的感受，護理人員應給予適當的心理支持與衛教，協助家庭共同度過危機。
摘自 偉華書局有限公司 精神科個案護理
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