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反 污 名 化


(三)


「澄 心 診 所」



司法精神醫學,在實務上,傾向把病人的犯罪行為,過度使用精神疾病來解釋。

個人的看法,精神疾病不是一種神聖的疾病,可以說人有幾種,精神病人就有幾種,病人的行為不能用精神病理學來過度涵蓋。

精神科的醫病關係,也不是神聖的關係,以honest和realistic的態度來看待病人,會是比較健康合理的。

過度使用司法精神醫學來保護我們的clients,卻讓所有的病人一起來揹黑鍋,被社的stigmatized,是否公平?

有些診斷更是令人disgusted,例如 :所謂的戀童症 ( 應該稱為虐童症 ),明明是很邪惡卑劣的犯罪行為,我們卻給了他一個病名,醫療化也合理化犯人的行為,似乎在暗示是一種精神異常,也就是一種”身不由己”,無法自我控制”的行為。

這更容易讓人把邪惡、犯罪的不良印象和精神疾病連結在一起。如果精神醫療真要介入,也要提出確實有效的辦法,否則,只是和稀泥,以專家之名扭曲了司法而已。因為無知或是生病或許還能醫,邪惡根本就是沒法醫的。


除了病人有污名化的問題,自已身處在私立療養院,對於污名和歧視,也有切身的感受。其實,不止私立療養院,整體精神醫療系統長期被醫學界stigmatized,排擠在醫療系統和主體建築之外。

連帶著或許是self stigma ,即使是精神專科教學醫院,總覺的要重重大門深鎖,病人和病人的活動空間,也要畏畏縮縮躲在角落,才能感到安心適意。

而在整個精神醫學界,傳統上,私立療養院是沒有聲音,或許是self stigma,不好意思多說。

因此,不容易被瞭解,肯定,反而是被任意污蔑矮化的。過去有一段時間,精神科醫師要離開教學醫院,是會被abeling為loser( 生物演化的規則是適者生存,不適者淘汏或演化求,loser對生物演化也是有貢獻的。例如:四腳魚在海裏混不下去了,逃到陸地,成為陸生動物的始祖,開創了新天地。人類祖先被猩猩堂哥打敗,逃出森林,歷經幾十萬年的流亡,繁衍,終於發展成為有能力毀滅大多數地球生物的人類。),depression,適應不良,碰到人生困境等等。

近幾年來,這種情形可能有改善。

究竟大家都是系出同門,各人頭上有片天,應該可以良性互動和學習。私立療養院的醫師要多瞭解精神醫療的最新發展,以及標準的治療模式,教學醫院的醫師也要有足夠的深度和容量來瞭解各家療養院的特色和專長。

這也類似文化人類學在研究文化交流,有所謂的大傳統(主流、有文字、蓋高尚) 和小傳統 (地區性,無文字,俗擱有力)之間的互動的現象。

在私立療養院也可以做很好的研究,我們的優勢,首先是在於選取病人容易,因為病人多醫師少,想沒事找做研究,別人會是樂觀其成,悉聽尊便。

在病床數相對較少的教學醫院,做研究前,還要先小心別踩到別人的腳。

其次,目前大多數的藥物治療研究,大多侷限於數週期間的臨床試驗,這麼短的時間,相對於病人長達數十年漫長的病程和療程,是不足的。精神分裂症病人若依其臨床症狀和對藥物治療的反應,可分為四類 :

1. 好治型

2. 可治型

3. 難治型

4. 沒治型

在教學醫院所進行的許多研究,主要還是以前兩類居多。

以私立療養院為主體的研究是什麼 ?

其實,每天在我們眼前,手上的問題就是refractory schizophrenia 的治療問題。

這會是一個困難,重要而且可以一步到位的尖端臨床研究,而這個問是的研究和解決是我們的責任,權利和機會。

在私立療養院,我們可以對同一批refractory病人,做長期治療的研究。

也才能真正看到refractory病人緩慢的疾病演變過程,和長期藥物治療的反應。

私立療養院常被垢病的問題,例如病房和病人的髒亂、擁擠、封閉。

其實,這些病人往往很多都是被認為不適合在教學醫院短期住院,或是功能,self care太差,應該適合住私立療養院。

個人認為一個蘿蔔一個坑,蘿蔔和坑之間是互動關係,什麼樣的坑就會造成什麼樣的蘿蔔,同樣的,什麼樣的蘿蔔也會進定坑的樣子。

一個封閉的環境,包括硬體和管理制度,會使得病人更傾向於退化和慢性化,而髒亂暴力,會把大便塗在牆上的病人,勢必也會把病房弄得髒亂,並迫使病房的管理傾向於強勢和封閉。

如何改善這種狀況,關鍵在於病人的篩選以及管理制度和病人之間的良性互動,或許開明專制是中庸之道而且可行的。

為了避免醫院出了問題而不自知,醫師要有開放的胸襟,讓醫院透明化,多讓外界來接觸瞭解。

即使有缺點,也不必覺得像穿了破內褲,怕別人看見。

病人的管理也儘量朝向開放式,培養病人活潑和自主管理的能力。除了管理制度之外,硬體的老舊可能也是私立療養院的問題。

有一位親戚的同學因憂鬱失眠,看過幾家醫院,輾轉來到宏濟醫院看診,治療了一段時間之後,狀況還不錯,但是,反應說”當初一看到醫院外觀的樣子,根本就不想進去,但是已經約好了,而且有同學之間的信賴關係,才硬著頭皮進來”。

許多歷史悠久的療養院的硬體設施,確實無法和現代化的醫院相比。

不過,這類型的醫院往往位於郊區或山坡地,有寬闊實用的戶外空間,因此,病人每天過的是腳踩著地,頭頂著天,月有陰晴圓缺歷歷在目,蟲鳴鳥叫聲聲入耳的生活。

相對來說,許多蓋得很漂亮,很現代化的醫院,可能沒有真正的戶外活動空間,或是即使有活動空間設計,但是並沒有實際和自然的運用。

因此,就算病房的設施和裝潢有如五星級,充其量只能算高級牢房。如果要我們自已去住五星級飯店,幾個禮拜都不出門,恐怕也是不舒服的吧!

除了硬體設施之外,私立療養院醫療人力的配置,也遠不如教學醫院。

但是,是不是醫院硬會建築新穎,醫療專業人員眾多,就表示醫療品質或療效比較好?

其實,有時候”治大國若烹小鮮,只要醫療管理制度運作得當,也可以無為而治,讓病人在自然中改善,也就能用比較少的人力,達到不錯的療效。

反過來說,即使專業人力眾多,若制度設計不合理、僵化,一些簡單該做的事不做,而去瞎忙一些不需要或無意義的事,對病人的病情也是沒有幫助的。

不過,醫療人力少,很容易形成高壓式的管理,病人一有complaint,不滿,或是情緒上的宣洩,甚至只是辭不達意,就很容易受到有形無形的壓制或是直接就加藥了。


這會形成養雞場式或牧場式的照顧管理模式,病人的人權以及人的尊嚴就沒有了。

待續…


澄 心 診 所


摘選自精神醫療文章集

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