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過動兒之個案護理 (2)

「澄心診所」

護理過程
護理評估
由於顧及兒童的特殊年齡發展情況,

故以「兒童青少年精神衛生護理評估」作為護理評估工具。

以下為針對案主所作的十一項護理評估:

1. 目前問題、症狀及嚴重度、持續度:

案主在校上課不專心、坐不住、愛搗蛋,

在家寫功課時亦非常不專心,注意力與持續力均差,

常邊寫功課邊吃東西或打電動玩具,

每樣活動最多只能持續5~10分鐘,

寫功課的時間常需案母一再督促,歷時約4~5小時。

案主有破壞行為,常打破家中的玻璃製品,弄壞桌椅,

且常出現干擾行為,上述情形已長達一年多。

(1)就醫情況:

在此之前,未曾就醫。

(2)成長過程的重大事件:

在案主的成長過程中並未發生重大壓力事件。


2. 
治療的目標和期望:

(1)案主本身:希望家人能有更多時間可以來陪伴他。

(2)案主父母:案主的干擾與破壞行為,可以減少,

甚至於消除,恢復像一般正常小朋友的表現。

 

3. 精神史:案主家庭並無精神病或藥物和酒精濫用病史。

4. 發展史:

(1)母親懷孕史:懷孕階段一切順利。

(2)母親生產史:

生產過程有延遲現象,故以剖腹方式生產,手術過程順利。

(3)案主發展過程:

在生理方面,無生長發展方面的遲滯現象或重大疾病史。

但依據佛洛依德(Freud)的心性發展理論,

案主處於「潛伏期」階段,其注意力應轉向對週遭環境的關心,

此案主確實對環境中的事、物,表現出高度的「好奇心」,

唯對同儕關係的發展較缺乏,少與同學相處,

只會干擾同學,尤其捉弄女同學。

而根據艾瑞克森(Erikson)的心理社會發展理論,

案主目前正處於「學齡期」階段,

但未能從學校發展專心學習及勤勉的特質,

因而在學業成就上並無出色的成績;

至於入學適應狀況則尚可。

5. 健康狀態:

飲食習慣方面,較愛吃零食,尚無營養缺失或不良之狀況:

視力、聽力無礙,表達能力尚清楚,但礙於注意力不夠集中,

常需將問題重複2~3次,案主才能回答;

神經學檢查正常,一般健康狀態良好。

6. 行為觀察:
(1)
醫院:表情羞澀,與醫護人員少有眼神接觸(eye contact)

對環境感到陌生而焦慮;問診時,無法靜坐,動個不停,

會在診察室玩弄窗戶、玩皮球、隨意翻動物品,

經提醒後可勉強接受,但常故態復萌,

無法控制;語言的表達少而簡短。


(2)
家中:寫功課不專心,常需案母隨旁一再督促,

常歷時4~5小時才能完成;會翻箱倒櫃,

或將書房、廚房弄得一團亂,將鞋子和手錶放進微波爐等;

且常有破壞行為,約每天都有東西被破壞,

如打破玻璃、弄壞玩具等,處罰之後,

仍我行我素,蠻不在乎的表示「沒關係!」


(3)
學校:上課時不專心,坐不住且愛搗蛋,

會故意嬉鬧四周圍的同學,干擾上課的秩序,

影響同學而常受老師處罰(罰站或罰跪)

(4)遊戲、活動及活動力:參與遊戲的專注力差,

常受環境中的刺激而注意力容易被分散,持續力亦差,

每樣活動持續時間約5~10分鐘。

(5)行為型態:注意力缺乏且活動量過大。

(6)日常生活型態:由於寫作業的時間太長,致使睡眠時間不太夠,

僅約5~6小時;尚無不良習慣,最大的興趣嗜好是看電視、

打電動玩具和吃零食;自我照顧能力尚可。

7. 與家人的關係:
(1)
與父母、其他家庭成員:

與案母關係較密切,與其他家庭成員感情較生疏。

(2)與同儕的關係:

在學校並無要好的朋友,下課後多獨自一個人玩。

(3)社交技巧、溝通能力:

對長輩缺乏禮儀的表現,溝通能力尚可。

(4)社會支持:

缺乏家人、師長及同學的支持。


8. 
自我感:常覺得自己孤獨,沒人照顧,

常喜歡藉由吃和刺激的玩樂來滿足,

對外界事物的自我控制力差,常無法接受提醒,但獨立性佳。

9. 心理狀態檢查:
(1)
外表:羞澀、少有笑容。

(2)心情與情感:觀察情緒變化不大,

常因外界的新鮮事物而感到高興,但卻因自述心情不好,

沒有人陪他玩。

(3)方向感:良好。

(4)思考的過程與語言的表達:正常。

(5)幻想與實際的區分:正常。

(6)超我的功能:缺乏,雖然一再的告誡,干擾行為仍故態復萌。

(7)自我概念與人際關係:

對自己感到有信心,常覺得與別人相處很無聊,因此人際關係亦差。

10. 兒童畫:

如兒童的自我畫像。

案主表示,自己一邊拿著熱狗在吃,一邊正在降落傘。

由案主的自畫像可看出,其人頭畫得特別大,

其餘四肢、軀幹皆不明確。

顯示其特別強調頭部,而四肢與軀幹則有忽略的傾向。

11. 想法及感受:

案主隊治療的反應:來到醫院不好玩,很無聊,不願意進一步表達想法。

護理診斷及措施
根據以上的護理評估,針對案主所發現的問題,有以下之診斷:
1.
社交互動障礙,與家庭功能失調、不滿意的親子關係有關。
2.
個人因應能力失調,與家庭系統功能不良、

依賴性需要未獲滿足、支持系統不足有關。
3.
家庭因應能力失調,與父母關係障礙有關。


本文僅針對案主門診治療期間可處理之問題所提供之護理計畫,

詳細敘述如下表。
護理診斷
護理目標
護理措施

評值
社交互動障礙,與家庭功能失調、不滿意的親子關係有關。

在第四次門診時(約兩個月後),能與治療者有良好互動,

且在學校能與同學有適當的互動。

1.與案主建立良好且信任的治療性人際關係,以接納的態度接受案主,

而不受案主不適當行為的影響以增加案主的自我價值感。

2.先主動協助案主與工作人員接觸,引導互動,提供對環境的安全感;

再以參與觀察者方式觀察案主與他人之互動情形。

3.必要時以角色扮演方式,

提供案主與他人適當互動的角色示範,並解釋說明之。

4.以誠懇、傾聽的態度,鼓勵案主以言語表達其想法與感受,

提供同理心及支持,給予情緒發洩的管道。

5.若案主在與他人互動時,出現不適當的干擾動作或操縱性行為,

以溫和的態度說明該行為之不恰當,並且避免對該行為的注意,

減少案主以不適當行為來引起他人注意的目的。

 

6.以行為治療方式協助修正不適當行為.,增強良好互動行為的表現。

7.若案主出現良好或適當的社交行為,則予口頭稱讚及正向鼓勵。

案主在第四次門診時,已可與治療者自然互動,

與治療者會談時可靜坐40分鐘,且干擾行為減少。

在學校方面,教師對案母的反應表示,

案主對同學的干擾行為已明顯減少,

同學也較願意與他相處,已能較專心上課了!


個人因應能力失調,

與家庭系統功能不良、依賴性需要未獲滿足、支持系統不足有關。

約三個月後,案主能表達內心感受及想法,

可以瞭解所面臨的現實情境,以適合年齡,

且可被社會所接受的適應性調適技巧面對環境壓力。


1.
以遊戲治療的方式,與案主建立信任的關係。

2.在每週固定會談時間,鼓勵案主以言語,

或於遊戲中,表達其需要及感受。

3.以傾聽態度及同理心表達支持。

4.鼓勵案主參與訂定生活作息表,使生活規律化,

並加強案主的獨立性,避免過度依賴。

5.為避免案主活動過度,建議案母提供安全的環境,

將危險物品收藏在案主找不到的地方,以免案主因好奇而把玩。

6.提供案主可參與的動作性活動,可達到壓力紓解的目的。

7.提供案主適當熱量的獲取,以供體力過度的消耗,

並避免給予刺激性飲料,如咖啡或可樂等。

8.減少對其不適當行為之關心,以免增強其不恰當之因應行為。

9.以案主可以理解的程度,解說其對家庭的期待落空,

與其不適當因應行為之關係,並鼓勵案主於感到類似壓力或焦慮時,

可以求助或解決的方法,

如:適時以言語向家人表達其需求與感覺,以強化案主自我的力量。

10.若案主出現適當且健康積極的壓力因應行為,給予正向之肯定及鼓勵。

約四個月後,案主能延遲即刻性需要的滿足,

可以瞭解父母無法長時間陪伴的困難,

且可以社會可接受的方式,以言詞表達其情緒。

3.家庭因應能力失調,與父母關係障礙有關。

在結案前,可促進家人彼此間的瞭解,增進個案家庭面對問題的能力。

1.協助分析案主的行為意義,使案母瞭解案主之內心想法及情緒需求與感受。

2.以遊戲治療了解案主隊家庭各成員的角色期望,

協助案主建立切合實際的期望,

並使案主瞭解案母對其所付出的愛與關懷。

3.安排親子遊戲或活動,

鼓勵案主及案母以言與或從遊戲中表達情緒及感受,

適時提供社會性支持。


4.
利用家庭訪視的機會,以會談式的家庭心理治療,

鼓勵案主及案父母表達內心想法、對家庭及家人的期待及感受,

協助案主及其家屬了解家庭目前面臨的問題癥結,

使彼此知覺自我調整的必要性,引發改善動機。


5.
以坦誠、傾聽、接納的態度,提供同理心與情緒支持,

給予希望與信心,以溝通協調角色,

促進家庭成員的溝通、澄清並提昇家庭面對問題的因應能力。


歷時約五個月,個案家庭有明顯的改變,

案主之父母已較能平心靜氣互相溝通,

找出對家庭最有利的方式,互相妥協,

案母亦辭去工作,專心陪伴案主,

而案主的過動行為,亦出現顯著的改善。


評值
此案主於門診治療期間約有六個月,經過長期有系統的護理治療過程,

案主在與治療者及同學朋友間的互動狀況,

有較改善,能安靜上課持續約40分鐘,且可自我控制,

不再調皮干擾同學,對母親可以言語表達其需求;

在個人因應能力方面,已可瞭解家庭的問題,

體諒父母由於工作無法長時間陪伴的困難,

以社會可接受的方式(如看故事書、畫畫等)抒解壓力,

以言詞表達其情緒;至於案主家庭面對問題的因應能力,

亦有明顯的改變,案主之父母能以平靜、開放的心境互相溝通,

瞭解彼此的觀念及想法,釐清家庭所面臨的問題,

願意誠懇地討論對家庭最有利的方式,

互相妥協,其中母親調整的幅度最大,願意辭去工作,

於案主在學期間,多些時間陪伴案主,

由於案主接受到來自父母的關懷與悉心照顧,

其過動行為的症狀,有明顯的減少。


在病情症狀方面,亦獲得顯著的改善:

活動量較過去減少,可靜坐畫畫或上課、看電視,

對好奇的新鮮事物,仍會去把玩它,但在提醒下,

可控制不適當行為,在家庭問題方面,

母親的陪伴時間增加,案主也可以較專心寫功課,

寫作業時間顯著減少,約需2~3小時;

而父母之間對婚姻的維護,彼此亦有心的共識,

觀念與作法的衝突也減少許多。

結語
家有過動兒,確實令父母感到困擾,

尤其可能影響到整個家庭生活,故藉由完整的護理過程,

可協助案主與其母親瞭解其認知衝突,

在應用適當的護理處置,發揮護理特色;

即評估案主身心及社會人際關係發展、分析問題的可能成因及發展影響,

提供充分的關懷及情緒支持、抒發的機會,

給予希望及信心,引發動機,為其努力予以正向回饋,

切實達到提昇母子間溝通能力以及降低困擾患童過動症狀之目標!

摘自 偉華書局有限公司 精神科臨床護理導引

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