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邊緣性人格異常  之二


[ 澄 心 診 所 ]


BorderlinePersonality Disorder


轉載自 楊 明 磊 教授

治療

◎ 最好的治療方法是藥物與心理治療並用。且最好心理師有用藥的能力,如此能將轉移的問題減到最單純。若不行,至少所有參予治療的人員,彼此的溝通要夠好。

◎ 心理治療中以動力治療及辯証行為治療(dialectical behavior therapy,DBT)效果最好。前者以患者的內在經驗、關係及自毀行為為焦點,每週進行一到三次會談;後者以因應技巧及行為結果為焦點,每週進行一次個別或團體治療。不論用哪一種治療,患者較適合結構的方式,治療師應說明進行的時間表、長度(包括何時開始與結束)、付費方式及地點。有結構的安排能提高治療的穩定與效果。


◎ 治療的核心問題之一是暴怒,治療師應保持堅定與持平的態度面對,避免退縮或對患者生氣,以免反轉移的出現。

◎ 治療師應幫助患者看到他的衝動行為與其內在想法、情緒間的關係。

◎ 動力心理治療的一個重要原則是反應性自我功能(reflective self function):營造一個具有他人表徵的內在世界,使患者有能力思考自己與他人表現行為時的心理狀態。

◎ 另一個重點是界限設定(limit setting),告訴患者什麼行為能做及什麼行為不能做,尤其需要針對那些對患者、治療師及治療有傷害或威脅的行為。若不做界限設定,甚至可能加重患者人格方面的病症。

◎ 由於多數患者有童年期心理創傷的經驗,因此可藉由那些常能引起治療師反轉移的憤怒與操弄行為,來了解其早年創傷。曾有研究發現,將患者的攻擊行為解釋為轉移現象會破壞治療關係,因為患者會將這樣的解釋視為對他的不認同;若能以同理的態度看待患者,視其憤怒為對早期經驗的一種適應方式,則能促進治療關係。對轉移的解釋應在一系列的支持治療後才開始進行。

◎ 從動力治療的觀點來看,轉移及反轉移現像是最值得注意的,二分法(splitting)及投射認同是BPD患者主要的防衛機轉,二分法指患者視他人為全好或全壞,投射認同指患者先將當年的虐待者內射成個人的內在心理表徵,然後在治療時將此內在虐待者心理表徵投射到治療師身上,同時開始在行為及感受上都變得像當年那個被虐待的小孩。此時治療師很可能會接收到這種投射,因而自動化的產生對映反應而形成反轉移。


* 整個投射認同的過程大致包含三個心理角色:虐待者、受害者及拯救者。一般的順序為,治療師被視為(或自視為)拯救者,患者為受害者,拯救者為了成功的拯救被害者(完美媽媽),逐漸開始付出越來越多,如額外約談、不收費用、半夜接電話、擁抱患者等,最後治療師受不了,開始變成患者無盡要求的受害者,此時患者變成了虐待者。


* 治療師無法設定界限,與他們心中想攻擊與壓抑攻擊的衝突有關。


* 有些治療師與患者發生性關係也是依循著前述的循環而造成的。

(以上為http://www.mhsource.com/)

◎ 對於藥物治療,目前的成果是建立在多次的嘗試錯誤上。

* 如果治療關係良好,MAO抑制劑的效果很好;

若關係不好,則可能引發患者的自毀行為。

* 由於BPD患者會有一些未達到第一軸重鬱標準的憂鬱現象,因此使用SSRIs(selective serotonin reuptake inhibitors)會有幫助。

* 每日40毫克低劑量的fluoxetine可在臨床上降低BPD患者的憤怒。

* 患者有時會視藥丸為治療師的替代品,幫助他們忍受對治療師的分離焦慮。

* 開藥時必須小心有些病人會服藥過量。

  (http://medhlp.netusa.net)

◎ 在治療上以心理治療結合藥物治療效果最好,藥物可以降低焦慮、憂鬱及毀滅性衝動,並因徵狀的減輕而讓病人能處理其相關的思考與行為模式,但藥物並不能改變病人的基本性格。此時長期的院外心理治療或團體治療較有效。當出現強烈壓力、衝動行為及藥物濫用時,最好採用短期住院治療。在治療的過程中,病人的症狀可能會干擾療程,使治療期間看起來會時好時壞,所幸最終多數病人會逐漸好轉。
(http://medhlp.netusa.net)

◎ The Stone New York State Psychiatric
Institute調查206位在1963-1975
住院三個月以上的BPD病人,發現:(1997,http://members.aol .com/ BPDcentral)

* 三分之二現在已經三四十歲的病人,被心裡師評量為「好或是痊癒」。

* 9%的病人自殺身亡。


* BPD有可能變好,但速度很慢。
一般而言,持續一年每週一至二次的心理(指前述的動力或辯證行為治療,而非一般的團體或個別治療)加藥物治療,可改善症狀達50%以上,且癒後至少持續五年。


案例
◎ 電影: 雙面女郎(single white female),年代公司出版。

◎ Study guide:

二十四歲的愛蜜麗剛進入一所外地的大學念研究所,她搬到一棟公寓和另外三位已經共住兩年的女生住在一起,和室友的關係剛開始時非常好,她開始非常依賴其中一位女生,並將她理想化,甚至在穿著上都和那室友相似。


那位室友開始感到不舒服,是當愛蜜麗表示她非常喜歡她甚至兩人可以像是個雙胞胎時,其他的室友也開始對愛蜜麗的行為感到不舒服,她對他們的時間要求越來越多,並且經常會因為其中一位室友不打算跟大家一起吃飯而感到生氣,她似乎需要持續的注意,並總是在那抱怨空虛無聊,她的情緒變動很快,一下子興高采烈,一下子又變得生氣、憂鬱,再過一會兒又變得空虛。


愛蜜麗很迷人,並常和幾位男孩子約會,她總在一開始用非常熱烈的字眼形容那些男生,然後又在第一次約會後沒多久就和他們上床,她和那些男友的關係是短暫而密切的,通常在男友離開後幾週就結束關係,有一位男生曾對她的室友表示:「我覺得她像是要把我生吞活剝了,我每次離開公寓她就會問我要去哪裡,然後開始責怪我不關心她。」


每當關係結束時,愛蜜麗就開始感到空虛及憂鬱,有一天晚上,當某一段關係在吵鬧中結束後,一位室友走進寢室發現愛蜜麗正拿刀片割自己的大腿,大腿上有幾個過去割傷的疤痕,室友尖叫,然後愛蜜麗停下動作說:「當難過時在自己身上劃上幾刀能讓我感到好過些。」兩天後室友們開會決定愛蜜麗必須搬離公寓,她很生氣,並且在告訴那些室友們她們是毫無價值的及將會感到後悔後同意離開,第二天愛蜜麗搬走了,後來三位室友發現他們有好幾件衣服被人拿刀片割破弄壞了。


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