狗 與 火 車
「澄 心 診 所」
心理治療是一門神奇的藝術。
臨床上常讓我們困擾的一個問題就是“談為什麼沒有用?“。
叫病人別再喝，他就是死也要喝，
叫病人別自殺，他就偏偏去死了。
或許我的會談只達到prefrontal cortex ，
也就是cognition的層次，
而精深熟練的精神分析師的力道可以穿透到limbic system，
去疏通修整病賽traumatic experience 所造成的扭曲和傷害
(以上是個人外行的猜想)。
平時也常聽到前輩和同仁們的殷殷教誨和大聲疾呼，
不要只會開藥，心理治療也很重要，
而所謂的biopsychosocial也是人人朗朗上口。
這樣的呼籲也逐漸形成類似職業倫理道德上的訴求，
以及想當然爾的的普遍共識，在口頭上是不會有人反對的。
但是，心理治療在台灣精神醫療應如何定位?
實際上應如何考量? 值得誠實地去思考和面對。
回顧精神醫療發展史，以演化實証論的觀點來看，
自佛洛伊德以降，數十年間，人才輩出，論述豐富精采，
精神分析學不但是主流，而且也是被視為相當科學化的。
但是，自1952年進入精神藥物學的新世紀之後，
生物精神醫學以及精神藥物學，
就像在軌道上奔馳的火車，突飛猛進，而且勢不可擋。
面對這樣的客觀情勢，心理治療應如何定位和因應 ?
如果以狗和火車來比喻心理治療和生物精神醫學的關係，
可以分成四種策略和態度:
(以狗比喻，只為方便，並無不敬之意)。
一、狗吠火車:
火車聲隆隆作響，飛速開過時，吠兩聲，追幾步，
讓火車知道狗的存在。
當然，火車是不會因此暫保，
狗也無傷，只能說是有點無聊而己。
二、狗撞火車:
為往聖繼絕學，全力發展心理治療，
力抗生物精神醫學， 那麼，結果可能會很悲壯。
三、狗搭火車:藉著neuroscience和實証科學來研究，
發展，認証，推廣心理治療。
那麼，心理治療的效果和科學化，可以得到更多的肯定和支持。
但是，火車有它自己的邏輯和軌道。
狗所面臨的風險是，不知道會被載往何處，
不但不能轉彎，想中途下車也不行。
狗可能會迷失了狗應走的道路和自由。
四、狗不理火車:大家各做各的，各自發展，
也保持一點現實感和整體的考量。
那麼，狗可以自在的悠遊在空山幽谷之間，月圓時，
還可以齊聚在崖頂，一邊懷想偉大的佛洛伊德始祖狼神，
一邊對月嗥叫，也互相舔舐，一起取暖。
這可能是最健康，最實際也最好的選擇。
另外一個實際的問題是健保。
健保制度已經嚴重扭曲醫療的本質和生態。
一堆的CT和MRI以及高價的檢查和治療，是符合病人的需要，
還是醫院自己的需求?
這有可能形成醫術醫德愈差，健保給付愈多的反淘汰現象。
對心理治療而言，吃不飽餓不死的健保給付，
就只能養一些名不符實，濫竽充數的心理治療。
為了心理治療的健全發展，以及追求自身應有的意義與價值，
應該要脫離健保，完全採用自費治療方式。
總而言之，個人對台灣心理治療未來發展的建言，
就是狗不理火車，也不吃健保。
摘自 精神醫療文章集 魏全福 編/著
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