過動兒之個案護理
「澄心診所」
前言
活潑、好動似乎是一般兒童常見的行為表現，
但若其好動程度遠超過家人或老師所能控制，
注意力的無法集中，致使人際關係的破壞及學習障礙，
將會造成家庭或學校某種程度的困擾。
目前「過動兒」已不是一個陌生的名詞，
其普遍存於各幼稚園、小學甚或中學當中，
由於其症狀的特質較不同於一般精神疾病，
故此類病患的治療通常在門診有規律性的進行，
病房中則較少見。
本文將介紹注意力不足過動疾患，
即俗稱「過動兒」之主要症狀及行為特徵，
以及可運用的治療及詳細的護理過程，
期望可協助護理人員更清楚此類病患的特質，
以提供有效率的高品質護理，減輕其疾病症狀，
提供病患與家庭適當的協助、衛教及支持，
減少家庭或學校困擾，使病患恢復學習與人際功能。
個案簡介
案主劉小華是8歲3個月小男孩，現為某國小二年級，
診斷為「注意力不足過動疾患」
(attention deficit hyperactivity disorder；ADHD)。
據案母主訴，案主在校上課時非常不專心，坐不住且愛搗蛋，
會故意嬉鬧四周圍的同學，干擾上課的秩序，
影響同學而常受老師處罰(罰站或罰跪)。
下課時，卻不與同學玩，多到操場自己玩，顯得很不合群。
案主在家寫功課時亦非常不專心，注意力與持續力均差，
常邊寫功課邊吃東西或打電動玩具，
每樣活動最多只能持續5~10分鐘，
寫功課的時間常需案母一再督促下，歷時約4~5小時，
常常寫到凌晨1點才寫完。案主之破壞性亦強，
常打破家裡的玻璃製品，弄壞桌椅，且常出現干擾行為，
如：將洗髮精和十幾個蛋打到鍋裡煮，父母不堪其擾，
學校老師又常向家屬抱怨，故由案母陪同，
至兒童心理衛生中心求診。
個人史
案主出生時乃剖腹生產，過程順利。
從嬰兒時期至今，並無生長發展方面的遲滯現象或重大疾病史。
案主個性屬於開朗，但顯得孤僻，
在學校並沒有要好的同學或朋友，常常一個人玩，
對凡事都不在乎，對於老師或案母的處罰，
亦毫不在意，依然我行我素。
目前小學二年級，在校各科成績尚好，均可達90分以上，
唯上課秩序很差，常嚴重擾亂同學安寧，使老師相當困擾。
案主在此之前，曾面臨較大的心理社會壓力，
是父母感情不睦，近日來常吵架，而案父母皆為上班族，
陪伴案主的時間很少，案主在家大多與菲傭相處，
而語言卻不通，常使案主感到困擾。
家庭史
案主之父母是高中時代的同學，因自由戀愛而結婚，
由於兩人個性和能力皆很強，各自在事業上皆有一番成就，
尤其是案母於一年多前自己開公司，營業狀況良好，
幾乎家中所有的經濟來源，皆來自於案母，
致使案父心裡感到不平衡，又兩人經常為小事而意見不合，
連對子女的教養方式，亦有極大的觀念偏差
，因此夫妻倆時有爭吵。
近三個月以來，案主之父母分房，
案母多與案主同睡，常於夜半暗自啜泣，
而案主對父母的事情並不清楚，只感覺氣氛不大對。
案父對子女的管教態度是採嚴厲的打罵方式，
認為小孩不乖就要處罰，會一再出現問題，
就是處罰的不夠嚴厲，使案主得寸進尺；
而案母的管教態度則較具彈性、自由，
常較有耐心地與子女討論、解說，
因此案主有事多會主動找案母，與案母感情較親密。
此外，案主家族過去並無精神病史。
臨床檢查
神經系統檢查
神經系統檢查結果無異常發現。
精神狀態檢查
案主的外觀、儀表適當，表情輕鬆，但情感表現顯淡漠，
配合度低、態度不佳，與治療者無眼光接觸(eye contact)，
需一再地勸導；語言、思想及知覺與智能皆正常，
但顯得較沉默；此外，案主活動量極大，坐不住，
常隨意碰觸把玩週遭的物品，顯得過動，且無病識感。
治療過程
此為案主第一次求助於兒童心理衛生門診。
案主由案母陪同步入，外觀整齊清潔，表情顯羞澀，
與醫護人員少有眼神接觸(eye contact)，
顯得對環境陌生而焦慮；
問診時，常無法靜坐，
會在診察室玩弄窗戶、玩皮球、隨意翻動物品，
經提醒後可勉強接受，但常故態復萌，無法控制。
經門診初步診察，案主主要所呈現的問題如下：
1.行為問題(behavioral problems)：活動量過度(hyperactivity)。
2.家庭問題(family problems)：
(1)家人的陪伴時間過少。
(2)父母在婚姻上之衝突。
因此，案主主要所採用的治療方式如下表。
治療方法
內容
目的
藥物治療
Retalin
中樞神經興奮劑，有效增加注意力，減少活動量及衝動行為。
個別心理治療
每週一次的固定門診時間，
與案主及案母分別進行約一小時的會談治療，
過程中，表達真誠、關懷的態度接納案主及案母，
運用敏銳的觀察能力，適時提供同理心，
以體會瞭解案主的經驗與感受。
協助案主瞭解其外顯行為之不適當，及所造成家人的困擾等，
進一步探討案主內心世界及家庭環境對他所造成的壓力，
嘗試將兩者連結，增強案主及案母對其行為問題的瞭解，
使能發展健康正向的壓力因應方式以導正不適當之過動行為。
遊戲治療
每週與案主排定遊戲治療時間約30分鐘，與案主討論，
自由選擇其感興趣之遊戲，如玩樂高遊戲、說故事、堆積木築城堡等。
與案主建立良好且信任的治療性人際關係，
並藉由案主所喜歡的遊戲，減除其防禦心，
從中觀察案主的人格特質、與他人的互動情況、其內心感受和想法，
以及情緒表達的方式，可進一步協助抒發其情緒，
進而幫助案主以社會較可接受的方式解決或適應生活上的困難。
家庭治療
請案父與案母來院參與家庭治療每兩週一次。
1.瞭解案主之家庭狀況及家庭潛在的危機。
2.改變家庭成員互相溝通及互動之模式。
3.協助家庭成員瞭解家庭所面臨的問題，
及與案主呈現過動行為的關聯性，進一步解決之。
4.傳遞明確訊息，協助溝通家庭成員彼此的想法及感受。
5.協助家庭成員的彼此接納。
6.增進家庭功能，促進健康的發展。
行為治療
契約內容：
1.每天學校作業若可專心寫，於3小時內寫完，可以看電視，
若連續3天的功課皆可在3小時內完成，媽媽可以買一個玩具。
2.兩天內未破壞任何東西，可以買一包零食，
連續五天未破壞任何東西，可以吃買當勞。
協助案主集中注意力，減少以破壞行為發洩情緒，
以改善其不適當之干擾行為。
案例分析
注意力不足過動疾患
(attention deficit hyperactivity disorder；ADHD)的兒童，
簡稱「過動兒」其主要症狀有活動量過大，注意力不集中，
易分心，易衝動等。
其行為特徵為：
1.過度敏感，容易分心，如上課時，
旁邊有一點點聲饗便會轉頭去看，影響聽課，且注意力集中時間較短。
2.衝動，缺乏抑制力，挫折忍受度偏低，情緒不穩易發怒。
3.運動的協調不好，如字無法寫小且常寫得歪歪斜斜的，
甚至寫到格子外面去。
4.知覺障礙，如聽而不聞或視而不見，並非真有聽覺或視覺障礙。
5.記憶概念形成方面的障礙。
6.常有神經學或腦波上的不正常。
7.有語言方面的障礙，語言表達發展較慢。
8.特殊學習障礙或其他行為問題，如較不能控制自己的情緒，
頑皮、搗蛋，擾亂教室秩序等。
過動兒之盛行率，一般而言，好發於6~9歲的兒童，
約佔學齡期兒童的4~20%，且男生比女生多3~6倍，
依民國79年之盛行率統計，則達9.9%，
目前甚至有逐漸升高的趨勢。
過動兒會隨年齡的增加而減少，據了解，
到了13~14歲，過動情形將會明顯降低。
兒童的成長和發展及行為的表現，
常是兒童與家庭、社會互動後的結果，
有關過動兒活動量過大、注意力不足、易衝動等症狀的形成，
可由社會層面來探討其真正病因。
有學者曾指出，注意力的集中，部分是經學習而來，
會受到文化及家庭變數的影響，同樣，活動量的控制，
也是透過人際間的互動，相互學習而來，兒童活動量的高低，
常依據足以引起照顧者反應的程度，
及照顧者對兒童行為的瞭解和反應來決定，
是一種雙向互動的影響。
而亦有人指出，過動的行為常源於家庭中，缺乏安全與穩定的連結，
因此提出將過動症候群視為「微剝奪症候群」
(minimal deprivation syndrome)。
過動兒受到症狀影響，在學校也會出現較多的行為、情緒及學習障礙。
Wiess等人在五年的追蹤研究中發現過動兒早期呈現的問題，
仍然以課業、人際關係及家庭問題居多；
若進入青少年階段，此類症狀仍然存在，
其反社會性及攻擊性等行為問題，
在追蹤時，將會慢慢出現在過動兒身上。
在過動兒的臨床治療方面，多先以行為治療方式修正，
輔以提供關於教養及親子溝通之親職教育諮商，
並且盡量減低家庭壓力。
必要時則予藥物治療，降低患童的活動量，
在教學上則盡量安排消耗體力或比較簡單的活動，
建議家屬減少給予刺激性飲料，
如：咖啡或可樂等，避免患童處於極興奮狀態。
在學齡期兒童的情緒表現及親子關係之發展方面，
學齡期兒童常表現的情緒模式包括:
羞怯、害怕、憂慮、嫉妒、憤怒、好奇、愛和愉快，
尤其是「好奇心」，此期兒童對生活環境當中新鮮的事物，
或小時候無法接觸的東西，如火、電器等，均會感到好奇，
而主動觀察其運作及轉動，並嘗試操作。
除了喜歡動手做實驗外，還常會問問題，
閱讀百科全書等以獲取知識，因此，此時期若無適當的學習引導，
將會在這些層出不窮的好奇經驗中，製造許多問題及家庭困擾。
而學齡期兒童與母親之間的關係，是強烈而複雜的。
對母親注意力的要求很高，希望母親能給予全心全意的關心與互動。
然而對父親的要求卻不如對母親的強烈，
可能是傳統父權主義的家庭觀念下，兒童對父親較能服從，
敬重父親的權威，但相對付出的情感表現較少;
然此時期最快樂的時候，便是與父母生活在一起，
享受家庭愛與和樂的時光。
由於兒童的心理困擾較不易以言語表達，
「遊戲」就變成了與案主建立治療性關係及達成良好溝通的最佳媒介，
以協助案主表達其內心對生活適應問題的感受、
抒發鬱積的情緒，並協助他理解所面臨的現實情境。
遊戲治療方面，遊戲是兒童自我表現的最自然媒介，
也是兒童獲取經驗、學習與實際操作的重要過程。
因此藉著遊戲治療探知案主的內心感受及想法，
可協助抒發其鬱積的情緒，
進而幫助案主解決或適應生活上的困難。
一般而言，遊戲治療有八個基本原則:
1.先與病患建立親善 、良好且信任的治療性人際關係，而「微笑」便是第一步;
2. 接受病患真實的一面;
3. 以接納、寬容的態度面對病患，
提供輕鬆無壓力的環境，讓病患能自由自在地表達其感受;
4. 敏感地辨識病患由行為或言語所透露的感受，
並以病患能領略的方式，提供回饋給病患;
5. 尊重病患有作抉擇及解決自己問題的能力，
並促使病患認知其須著手改變的責任;
6. 最好由病患主導談話而治療者隨時配合引導，
切勿直接給予行動或想法的指導或建議;
7. 治療是漸進的過程，切勿依治療者的需要急著趕治療進度，
否則將影響治療效果;
8. 為使治療符合現實生活世界，
並使病患知道其在治療關係中應負的責任，
治療者在過程中可依情況與病患訂定必要的治療限制。
然而在治療過程中，治療者的角色也是治療成功與否的另一關鍵。
若能把握以上基本原則，可幫助病患自我認知的成長，
提供機會使其認識自己，學習自我控制的能力，
並使其感受獲得宣洩，帶來更多正向的自我主宰能力。
在家庭評估方面，根據杜瓦爾的家庭階段發展理論，
案主家庭屬於成員擴散期之「育有學齡兒的家庭」，
其發展任務有:
1. 維持良好穩定的婚姻關係。
2. 促進子女在學校的成就感。
3. 提供子女社會化的機會。
但案主的家庭其父母皆因工作關係，
對案主疏於照顧，連陪伴的時間亦很少，
致使案主無法在家庭學習到基本的社會化過程;
也由於案父母對案主課業的疏於督促及關心，
使案主在校的學業表現並不如預期;
又案父母長期疏遠的婚姻關係及不定時的爭吵，
而影響到美滿婚姻關係的維持，綜合以上諸因，
案主可能以活動量的增加，破壞性的增強來喚起家人的注意力!
因此，護理人員於家庭治療的應用，
有助於反映出案主對父母的期望，
並提醒個案之父母其婚姻關係以及對家庭的疏於關懷，
對案主發展之影響，以期與案主家庭共同面對家庭所面臨的問題，
並討論出有利的方法解決之，然而，
家庭成員的改變動機，亦是舉足輕重的重要因素。
待續....
摘自 偉華書局有限公司 精神科臨床護理導引
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