躁症之個案護理
(2)
﹝澄心診所﹞
案例分析
這是一位患有情感性精神病的案例，
其診斷為「第一型雙極性情感疾患，躁狂發作」
(bipolar disorder , most recent episode manic)。
案主自12歲發病(on set)至今已4年，發病初期，
家人缺乏疾病認知，未帶案主就醫，常以責難及辱罵來對待，
後因案主病情越發嚴重，又尋求民俗療法，
因而延誤治療，導致案主一再發病，
致使家庭終將無法控制，而尋求醫療協助。
雙極性情感疾患主要是指情緒會出現兩極化的轉變與起伏，
亦即此類病患會周期性地呈現躁症與鬱症發作，
一般來說，躁症會先發作，大多在30歲以前發病，
屬於突發性症狀，可在數日之內急性病發，情緒亢奮，
可能持續數日~數月；而鬱症的發生，
可能發生在躁症之後，其發作顯得緩慢，屬於漸進性症狀。
由於案主及其家屬對治療的遵從性皆不佳，
致使案主的病情並未切實接受治療而緩解，
除了其躁症的症狀之外，家庭亦呈現治療觀念、
疾病認知及成員溝通的問題。
因此在治療方面，因案主已有明顯之躁症症狀，
如話多、活動量大、意念飛躍、過分愉悦、誇大妄想等，
住院的治療，首先仍著重於藥物治療，
而鋰鹽常是用來治療躁症的首選用藥，是穩定其亢奮情緒的藥物，
治療的效果通常視病患的體質而定。
一般而言，治療約經過5~10天，應可逐漸看到效果；
而進行鋰鹽治療的過程中，必須注意鋰鹽在血液中的濃度的範圍，
一般有效的治療濃度在0.6~1.2mEq/L，且應避免治療濃度過高，
而導致病患中毒或治療濃度不足而無效的情形發生；
故通常在給藥12小時後，予病患抽血檢查，
並每隔3~4天予以定期抽血檢驗；
然而，由於此類病患因無病識感，而有拒藥或藏藥，
或於病情減輕後私自停藥的情形出現，故值得再提醒的是，
治療中的抽血檢測，亦可用以評估病患是否確實用藥，
且護理人員於給藥時亦應隨時注意病患是否切實服藥，
且待其疾病症狀緩解之後，仍應強調依醫師指示繼續服用，
以免病情再度發生週期性的變化。
除了以上的藥物治療之外，
可依案主之需要配合使用各類心理治療，
包括：個別心理治療(individual psychotherapy)、
團體心理治療(group psychotherapy)、行為治療(behavior therapy)、
環境治療(milieu therapy) - 娛樂治療及家庭治療(family therapy)等。
茲將此案主所應用的個別心理治療、行為治療分別說明如下。
個別心理治療
分析性心理治療(psychoanalysis)，屬於個別心理治療的一種，
由佛洛依德(Freud)的「心理分析理論」發展而來，
是應用個別性會談，針對病患所表現出來的語言、表情、動作
、行為動機以及人格特質予以分析解釋，以增加病患對自我的瞭解，
增強其病識感，鼓勵病患面對現實的問題；
通常其癥結予同年時或過去經歷有關。
分析性心理治療的目的是藉由對病患言談行為表現的分析，
協助病患回顧過往經驗，揭露其潛意識的動機與需求，
使病患對自身的問題有所領悟，
再以傾聽、鼓勵表達與同理心及支持性技巧予重新塑造健全的人格，
重新面對自己，對自己的問題有更健康正向的認知，
再進一步強化自我的功能，
故又稱為「領悟性心理治療」或「重建性心理治療」。
由於採個別性的會談，故在治療過程中，
與病患建立良好且信任的治療性人際關係非常重要，
治療者應不斷以真誠、一致的態度，表達支持與關懷，
並接納病患，應用敏銳而適切的同理心瞭解病患的經驗、感受與想法。
行為治療
行為治療(behavior therapy)特別重視此時此刻(here and now)
所觀察到病患的行為問題，而不加強探討其不適當行為之動機與緣由，
應用學習理論，以有計劃、有系統的行為修正訓練方式，
協助改善其目前所表現的症狀或不當行為的問題，
故又稱「訓練性心理治療」。
此案主即是合併應用正性增強法(positive reinforcement)及
處罰原則(punishment principle)兩種行為治療原則。
所謂「處罰原則」，當病患出現攻擊他人、自傷或干擾病房的不適當行為，
經口頭提醒行為契約後，若病患仍無法控制自我的干擾行為，
則依約定予入保護室(通常精神科及性病房都會有保護室的設置，
在密閉式空間裡，有中央空調，四周及地板皆以軟墊鋪設而成，
可保護病患的安全)，或四肢約束於床，
其用意是藉由病患所懼怕、不喜歡的隔離措施或肢體束縛，
預期以限制其行動來達到協助病患減少或
有效控制其社會無法接受之行為的目標。
一般而言，處罰原則的使用，有兩種方式：
(1)當病患不適切行為出現時，
及給予病患不喜歡或會感到不適的厭惡刺激(aversive stimulus)；
(2)及時中斷或撤走病患原本正在享受的物品或權利，即予適時的隔離(time out)，
以達到有效遏止病患不恰當行為的目的。
在本文中，對案主的行為治療原則，即是使用第一種處罰方式，
以協助案主控制其情緒衝動及不適當行為。
家庭治療
由案主的家庭狀況可以瞭解到案主家庭成員之間的關係與溝通、
互動的問題，可能是案主的生活壓力之一，
而「家庭結構」被視為一個整體單元，
故家庭的評估及治療是必須的。
根據杜瓦爾(Duvall)的家庭階段發展理論，
案主家庭屬於成員擴散期之育有青少年的家庭的階段，
而該階段的發展任務有：
(1)維持家庭穩定的婚姻關係、
(2)保持良好、正向且開放的親子溝通管道、
(3)使子女在自我責任感和自由之間取得平衡
(4)對未來家庭奠定良好且健康的發展基礎。
而此案主的家庭無法達成「使子女在自我責任感和自由之間取得平衡」
及「保持良好、正向且開放的親子溝通管道」，
使親子間經常發生衝突。而案主又正處青春期，
急欲擺脫依賴，尋求獨立自主，以及特有的叛逆性格，
在再又增加案主與案父及繼母之間的溝通障礙。
因此，家庭治療(family therapy)的應用，
有助於反映出案主對父母的期待，協助改變家庭溝通與互動模式，
使案主家庭之成員瞭解其家庭所面臨的問題，
促進家庭成員間的彼此接納，
護理人員同時扮演訊息傳遞者之角色，清楚傳達明確的訊息，
協助案主家庭溝通成員間彼此的想法及感受，進而解決其家庭的問題。
護理診斷及措施
1.睡眠型態紊亂，與躁動不安、活動過度、睡眠需求減少有關。
2.社交互動障礙，與退化到早期的發展階段、妄想性思考有關。
3.思想過程改變：誇大、色情妄想，與疾病因素：躁症有關。
4.個人因應能力失調，與不適當的調適方法、
自我功能發展不全、家庭系統功能不良有關。
5.家庭因應能力失調：危害性，與延誤治療(崇尚民俗療法)有關。
6.知識缺失：特定的，與缺乏對疾病(躁症)的認知有關。
評值
此案主住院期間約一個半月，經過完整的護理治療過程，
有睡眠方面的問題，以獲得改善，每天可睡8~9小時且未中斷，
案主亦自訴睡眠品質佳；在其與病房其他病友社交互動方面的障礙，
亦可有適度的禮貌態度，語病友或工作人員互動，
可以遵守團體規範，不再出現干擾病友的狀況；
而在其誇大、色情妄想方面的思想障礙，亦明顯減少，
能有符合現實的想法，行為或語言的表達皆適當；
至於其個人面對壓力情境的因應能力，
案主能主動尋求醫護人員的協助，可以言語的表達，
宣洩其情緒，抒發其內心感受，對他人之操縱行為明顯減少，
且在提醒之下，可控制自己的言行，並為自己的行為負責。
其病情症狀亦獲得顯著的改善：活動量降低，持續力增加，
可安靜畫畫約一個小時，情緒較穩定，話量減少而適當，
怪異行為已消失。唯與父母之衝突，仍在溝通不良的情況下，
偶會出現爭執情形，而家屬對案主的治療觀念，
仍無法與治療者充分配合，
民俗療法依舊是家屬主要心靈依賴的解決問題方法，
致使案主之家庭問題，在短期之內無法獲得預期的改善，
是較為美中不足的地方。
結語
護理一位雙極性情感疾患(躁症狀態)的病患，
是需要相當耐心的。從其發作時的症狀，
剛開始顯得混亂、話多、誇大、明顯的意念飛躍、睡眠需求減少、
四處買東西、情緒方面經常感到異常的快樂、注意力易分散，
到活動量大、忙碌、四處遊蕩，找陌生人聊天等，
家屬經常是不堪其擾的。
但經由藥物、團體、家庭、行為等心理治療，
以及適當的執行護理計劃之後，案主之症狀明顯減少，
並逐漸恢復生活功能，
唯一感到遺憾的是由於案主之父親並不常來院探視，
顯見案主家庭的支持系統不足，
無法對其家庭執行交完整的疾病認知及衛教，
或從旁增強家庭因應能力，若改善以上的缺失，
相信案主再度入院的機會將會大大減少！
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