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譫望之個案護理

(1)

「澄心診所」

前言
譫望為一種器質性精神疾病(organic mental disorder),

急性發作,病因相當廣泛,

其主要症狀表現於意識層面及認知功能的障礙,

因此護理的重點與功能性精神病(functional psychosis)有所不同。


本章即以一個因車禍致腦部受創而引發譫望之個案為例,

介紹譫望的症狀及護理過程。

個案介紹
案主王大新,47歳男性,大學肄業,已婚。

住院前一週自摩托車上摔下後昏迷,被送至急診室治療,

當時未見外傷,但主訴頭痛、噁心及脖子僵直,

經頭部、胸部X光攝影檢查後,結果顯示正常。

案主表示在急診室期間曾數次見有老尼姑走近,

要案主削髮隨往陰間,並聽到腳步聲來來往往,

覺得不安寧,故於住院第三天要求回家。

返家後,案主出現怪異行為、到處翻動物品、

並叫嚷著火了、答非所問、胡言亂語,

並表示有人闖入並揚言要對他不利而覺得恐慌,

以致家屬無法照顧而再次入院,經外科醫師轉介志精神科求治。

個人史
案主足月順產,發展過程無任何重大疾病,

求學期間成績中上,高中畢業後考上私立東吳大學,

但因家境不佳故半工半讀,之後因家庭經濟因素,

而於大二時辦理休學。

案主在發病前個性壓抑、倔強,原本經營餐飲業10年,

因在5~6年前檢查出有肺結核,故結束營業求治,

經治療後以痊癒,2年前又因檢查出有膽結石及直腸息肉,

故住院開刀治療,出院後轉任耕司管理員。

 

家庭史
案主在家排行第三,有哥哥、姐姐及一位妹妹,

案父個性倔強,案母較溫順,但已因心臟病過世。

與長兄及姐姐較疏遠,與妹妹感情尚可,自案主成家後就少往來。

和妻子乃經朋友介紹認識而結婚,婚後夫妻感情和睦,

家庭經濟情況尚可,目前育有二子一女,

分別為19歲、13歲、12歲,皆在求學中。

案主很疼愛子女,親子關係融洽。

但自從案主出車禍後,出現奇怪的症狀,

家人不知所措,

親子與夫妻之間的關係從此便陷入緊張的狀態。

此外,家族無任何精神疾病史。

 

臨床檢查
精神狀態檢查
入院時,案主衣著髒亂、著拖鞋,意識呈朦朧狀態,表情淡漠,

沉默寡言,說話音量細小,顯得激躁不安,

護理人員與案主接觸時又呈現退縮行為,有明顯的妄想及幻覺,

內容不固定、無系統,注意力不集中,對人、時間定向感障礙,

計算能力、判斷力皆異常。

 

理學檢查
一般常規、生化及理學檢查無明顯異常發現,住院第3天,

腦電波圖顯示:右半腦大球偶有緩波出現,顯示該處有輕微異常,

第10天腦電波圖顯現:右側顳區有各種形狀及頻率的緩波,

顯示腦功能稍有惡化情形,持續觀察,

第17天腦電波圖顯現:兩側對稱,完全正常。

住院過程及治療
案主因車禍後出現奇異行為及妄想、幻覺故入院治療,

但案主在住院時仍受到妄想、幻覺等症狀干擾,顯得十分激躁不安,

開始給予藥物治療,主要以chlopromazine

(Wintermine)50mg qid為主,症狀開始逐漸改善,

此藥量一直維持到出院。住院第二週後案主已少有幻覺,

只偶於晚間出現聽幻覺,但仍主訴有頭痛、頭暈的情況產生,

第三週病情穩定,康復出院。

案例分析
瞻望是種突然發作的急性精神疾病,最常出現的病症為意識不清醒,

不易集中注意力,常因小刺激而分散注意力,

會產生錯覺或幻覺等感覺知覺障礙,判斷力差,

在定向感與記憶功能方面也呈現障礙。

思考方面則呈現遲緩、不連貫、雜亂,組織能力差,

表現於語言上可見話少,或有些病患語言不連貫、語無倫次。

日夜睡眠週期紊亂,行為不穩定,有時手腳亂動、有時動作遲緩,

常伴隨情感上的變化,可能呈現焦慮、不安、憂鬱或多疑、生氣,

也會呈現自主神經系統異常現象,例如:

冒汗、心律不整、嘔吐、臉部蒼白或潮紅等。

其病情通常急速發作,變化多,症狀常有起伏,

但病情短暫,只要能針對病因立即給予治療通常預後良好,

否則可能因為腦部損傷而逐漸演變為慢性痴呆或其他身體傷害,

甚至導致病患死亡。導致譫望的病因有很多,但最常見的有:

腦部外傷、系統性感染、新陳代謝障礙、肝腎疾病及物質中毒或戒斷等。

在此案例中,案主從摩托車上摔下,出現短暫昏迷後又醒來,

但兩天後便出現意識朦朧、表情淡漠、沉默寡言、激躁不安,

以及妄想及幻覺、睡眠紊亂、注意力不集中,

有人物、時間定向感、計算能力及判斷力障礙,

此外,案主的腦電波檢查也呈現異常,

是典型因腦部受傷導致譫望的例子。

譫望病患的治療原則為儘快找出病因對症下藥。

病程進行中,可根據病患的症狀給予藥物治療,例如:

行為激躁時可以抗精神病藥類(antipsychotics)來改善症狀。

如案主在住院初期相當焦慮、不安,甚至有撞門行為,

所以給chlopromazine(Wintermine)治療。

此類病患的護理首要目標是維持生命徵象的穩定,

所以滿足病患的基本生理需求為優先考慮的護理原則,

例如:嚴密監測生命徵象,提供病患足夠的營養、水份,

維持病患體內電解質的平衡,以及協助充分的休息及睡眠。

若出現有幻覺、妄想或定向感障礙的病患,

則應特別注意安全問題,避免傷害自己與他人,

如排除環境中的危險物品,定時檢視與保護措施,

減低外界的刺激,減少病患對環境的陌生感。

除此之外,可儘量安排相同的護理人員照護,

與病患建立護病間的信任關係,醫護人員以一致性的態度支持病患,

當病患出現幻覺、妄想時予以事實澄清等措施來穩定其恐慌、

焦慮的情緒。


待續...
摘自 偉華書局有限公司 精神科個案護理

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